医疗保险基金不予支付医疗费用的特殊情况

医疗保险基金不予支付医疗费用的特殊情况


发布日期: 2016-10-24 更新日期: 2016-12-06 编辑:xuzhiping 浏览次数: 3713

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摘要: 日常生活,职工因病、因伤就医的情况很多,有时候是因自身疾病引起,有时候则可能是发生意外事故,如交通事故等引起,也有可能是职工因个人原因自伤自残所导致,那么在这些情况下,是不是所有由此产生的医疗费用都会由医疗保险基金进行支付呢?事实上,不是这样的,下列医疗费用不...

日常生活,职工因病、因伤就医的情况很多,有时候是因自身疾病引起,有时候则可能是发生意外事故,如交通事故等引起,也有可能是职工因个人原因自伤自残所导致,那么在这些情况下,是不是所有由此产生的医疗费用都会由医疗保险基金进行支付呢?事实上,不是这样的,下列医疗费用不纳人基本医疗保险基金支付范围:

1.应当从工伤保险基金中支付的。工伤保险是社保体系中立法最完善、制度最成熟、模式最统一的一项制度。工伤保险待遇大体可分为四类,即工伤医疗康复待遇、辅助器具配置待遇、伤残待遇和死亡待遇。在工伤医疗康复待遇中,治疗工伤所需的挂号费、医疗康复费、药费、住院费等费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付,对于该部分费用,基本医疗保险基金不予支付。

2.应当由第三人负担的。这主要是指由于第三人侵权,导致参保人员的人身受到伤害而产生的医疗费用,前述医疗费用应由侵权人负担,基本医疗保险基金不予支付。比如因职工在假期因交通事故受伤,送往医院治疗后产生的医疗费用应该由肇事司机承担。但为了减轻职工负担,同时防止因第三人逃逸等特殊情况而加重职工自身负担,《社会保险法也规定了如果医疗费用依法应当由第三人负担,但第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

3.应当由公共卫生负担的。公共卫生是指政府组织全社会共同努力,改善社会卫生条件,预防控制传染病和其他疾病流行,培养良好卫生习惯和文明生活方式,达到预防疾病、促进人民群众身体健康所提供的医疗服务。公共卫生主要由政府提供,主要包括计划免疫、妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等。凡是现阶段基本公共卫生服务能向公众免费提供的项目,不作为基本医疗保险基金支付的范围。

4.在境外就医的。公民因旅游、探亲、学习培训、从事商务活动等出境,其在境外就医发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付,可以通过参加所在国的医疗保险或者购买商业保险的方式解决。此处的“境外”,包括香港、澳门和台湾。

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